LA PATOLOGIA ROTULEA

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La morfologia dell’articolazione femoro-patellare deriva durante la crescita da un compromesso che avviene tra strutture osteo cartilaginee da un lato, ed azioni muscolari e tensioni legamentose dall’altro.

Il ginocchio come abbiamo visto è impegnato costantemente nella ricerca di un equilibrio statico dinamico tridimensionale tra i vari gruppi muscolari.


Il mancato equilibrio dei gruppi muscolari agonisti ed antagonisti sul piano sagittale è all’origine dei dolore rotuleo.

La rotula ha funzioni di centratura durante la contrazione dei quadricipite con effetto di aumentare la forza e frenare il movimento di flessione dei ginocchio, oltre a ripartire gli sforzi applicati al tendine rotuleo e stabilizzare il ginocchio nei movimenti rotatori.
Il buon fun zionamento della rotula è basato sulla presenza di un angolo di valgismo femoro tibiale di circa 5 - 7 gradi.ed un buon allenamento dell’apparato estensore. L’angolo Q normale va da 10° a 15°. Un angolo 0 aumentato determina aumento degli sforzi sulla faccetta interna della rotula da 20° a 45°.

Il muscolo quadricipite gioca un ruolo fondamentale nella stabilità rotulea; interviene tramite un fascio mono articolare con il vasto intermedio e poli articolare con il retto femorale; il muscolo vasto mediale obliquo assicura la stabilità verticale, orizzontale e rotatoria. Dall’altro lato, ma sottoposto a sforzi minori vi è il vasto esterno e l’espansione tendinea della bendelletta ileo tibiale.

Il quadricipite nel suo insieme è in grado di esercitare una notevole forza, basti pensare che per salire una comune scala, un soggetto di 70 Kg. esercita a 45 gradi di flessione dei ginocchio una forza di circa 200 Kg. con il quadricipite.

La corsa della rotula durante il movimento di flesso estensione é di 7,4, cm. e gli sforzi cui é sottoposta variano a seconda delle fasi dei movimento.

La stabilità legamentosa della rotula è realizzata dai cosiddetti legamenti alari interno ed esterno, la tensione di quest’ultimo può influenzare la morfologia rotulea.

La rotula aumenta la sua stabilità in modo significativo nelle flesso estensione da 30 a 40 gradi.
Solo il 4% delle rotule in estensione completa con quadricipite contratto sono centrate, mentre il 13% sono centrati con quadricipite disassato.

I muscoli ischio crurali hanno prossimamente una inserzione unica sulla tuberosità ischiatica, la loro azione non si limita alla flessione della gamba sulla coscia, ma determina un ricentraggio dinamico rotatorio.

Nella flessione in carico la faccia posteriore della rotula subisce una notevole compressione contro il femore, per diminuire lo sforzo rotuleo i muscoli gemelli si contraggono e richiamano indietro il femore. Attraverso il tendine d’Achille si trova così la centratura sagittale che esiste per il quadricipite con il tendine rotuleo.

Il movimento di flesso estensione dei ginocchio dipende da ben 29 coppie d’azione muscolare, che assicurano l’equilibrio delle articolazioni femoro tibiale e femoro patellare ed ogni movimento di flessione o di estensione.

L’obiettivo dei ginocchio è quindi di rimanere costantemente centrato.

I legamenti devono in ogni fase dei movimento mantenere costanti le distanze tra i capi ossei: ogni lassità legamentosa determina una modifica dei movimenti flessori e quindi una disarmonia muscolare.

In molti casi è la rotula che deve sopportare un sovraccarico.
Esiste uno stretto sinergismo tra L.C.A. ed ischio crurali e tra i gemelli ed il L.C.P. E’ importante notare nei movimenti di estensione l’azione protettiva dei muscoli flessori posteriori nei confronti dell’articolazione femoro patellare.

La retrazione o l’ipertonia permanente dei retto femorale, provoca una iperpressione rotulea a partire da 30 gradi di flessione determinando anche un basculamento anteriore del bacino; in questo caso i muscoli ischio crurali si allungano, diminuiscono il freno verticale femoro-tibiale favorendo la traslazione anteriore della tibia che aggrava il sovraccarico rotuleo. A nostro avviso non è molto importante lo studio dei valori di forza dei quadricipite ma è fondamentale valutare gli ischio crurali ed i gemelli. Inoltre ricercare eventuali disequilibri dei bacino.

D’altro canto nel caso di importante, retrazione degli ischio crurali. si può arrivare ad un ginocchio flesso con disarmonia rotatoria.

Si comprende quindi che la maggior parte delle sindromi rotulee e delle lesioni cartilaginee evolutive della rotula sono la conseguenza di un vizio di funzionamento dell’apparato estensore.

Parlando di dolore rotuleo occorre focalizzare alcuni concetti cardine:

- Non tutte le rotule dolorose sono condropatie.
- Non tutte le condropatie sono dolorose.
- Non tutte le condropatie evolvono verso l’artrosi femoro patellare.

Tutte le artrosi passano per lo stadio di condropatia.

Trovandoci quindi di fronte ad una "rotula dolorosa" sono necessarie alcune tappe:

1) Tappa diagnostica: si tratta di un disequilibrio rotuleo?

2) Tappa eziologica: qual’è la causa?

3) Tappa prognostica: quali saranno le conseguenze con il tempo,

di questo cattivo funzionamento?

4) Tappa terapeutica: qual’è la soluzione? Chirurgia o Riabilitazione.

Occorre un preciso bilancio dei ginocchio con dolore rotuleo.

Quadro clinico:

· dolore

- scroscio articolare
- cedimenti
- gonfiore

Bisogna distinguere sindromi rotulee:

· con instabilità

· senza instabilità

E’importante tenere sempre presente la componente psicologica di questi pazienti.

Quadro morfologico:

· morfologia della rotula

· valore dell’angolo Q

· allineamento femoro-tibiale

· apparato muscolare

Indagini strumentali:

* Rx con proiezioni standard + assiali.
(Tecnica di Bernageau)
- RMN utile traking rotuleo
- Artroscopia

Distinguiamo 4 differenti tipi di condropatia:

Tipo 1: Condropatia da disequilibrio meccanico

Tipo 2: Condropatia post traumatica

Tipo 3: Condropatia idiopatica o strutturale

Tipo 4: Condropatia in associazione ad altra patologia



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