GINOCCHIO CON DANNO CARTILAGINEO

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La cartilagine è l’elemento fondamentale nella fisiologia articolare, i condrociti sono le cellule che la costituiscono, hanno limitate capacità rigenerative e dopo una lesione traumatica vanno incontro ad alterazioni degenerative che possono essere irreversibili. Le lesioni più superficiali tendono a progredire verso la degenerazione, quelle che penetrano l’osso sub condrale guariscono attraverso la formazione di un tessuto fibrocartilagineo o simil-cartilagineo. Il tessuto di guarigione però differisce dalla normale cartilagine ialina sia biochimicamente che biomeccanicamente e può facilmente andare incontro a successiva degenerazione. Ogni lesione a carico della cartilagine articolare, ed in speciale modo nel ginocchio, viene considerata come l’inizio di una malattia cronica degenerativa con poche possibilità di cura, a causa della scarsa capacità rigenerativa di questo tipo di cellule. Il paziente comincia quindi un percorso lento ma inesorabile che lo porterà ad una progressiva limitazione funzionale dell’arto, fino ad arrivare all’applicazione di una protesi.

TECNICHE CHIRURGICHE ADOTTATE PER LA CURA DELLE LESIONI CARTILAGINEE:

Perforazioni: vengono praticati alcuni fori nella zona ove la cartilagine è danneggiata in modo da migliorare l’afflusso di sangue. Oggi non sono quasi più utilizzate poiché si è dimostrato che può essere controproducente effettuare profondi fori nell’osso.

Condroplastica: mediante un’apposita fresa detta ‘shaver’ oppure tramite radiofrequenze vengono regolarizzati i margini della lesione asportando la cartilagine danneggiata. Si utilizza per le lesioni più superficiali.

Microfratture: tramite speciali strumenti appuntiti vengono praticate piccole microfratture nell’osso subcondrale in modo da creare una superficie ruvida che faciliti l’adesione del coagulo ed introdurre cellule mesenchimali, allo scopo di facilitare il rilascio di fattori ormonali (growth-factors). Vengono impiegate nelle lesioni cartilaginee di modesta profondità, e come primo trattamento poiché l’intervento è semplice e può essere eseguito in artroscopia.

Mosaicoplastica: quando la porzione di cartilagine mancante è più vasta ed il danno è profondo, si adotta questa tecnica che prevede l’asportazione di diversi piccoli tasselli di osso ricoperto da cartilagine (prelevato in una altra parte del stesso ginocchio) che vengono trapiantati creando una sorta di mosaicocomposto dai vari tasselli prelevati. Si utilizza per lesioni profonde e di diametro non superiore a 2cm. Richiede un attento programma riabilitativo ed un prolungato scarico dell’arto.

Trapianto di condrociti: in tempi relativamente recenti, l’èquipe svedese del Prof. Peterson ha messo a punto un sistema di reinnesto di condrociti autologhi che ha dimostrato buoni risultati a lungo termine, nella riparazione della cartilagine. Il sistema consiste nel far crescere le cellule del paziente in laboratorio e nel riapplicarle, in forma di sospensione, all’interno del difetto, utilizzando un lembo periostale a tenuta ermetica per trattenerle in situ. I risultati con un follow up che oggi supera 5 anni sono incoraggianti e fanno ritenere il trapianto di condrociti una tecnica affidabile. La tecnica proposta da Peterson è però indaginosa e richiede una ampia incisione chirurgica per prelevare il lembo periostale e trapiantarlo a copertura del danno cartilagineo. Sono quindi state avviate nuove ricerche volte alla preparazione di biomateriali che potessero contenere i condrociti allevati in cultura. L’ingegneria dei tessuti è una tecnologia che permette di ricostruire un tessuto vivente, associando le singole cellule che lo compongono a biomateriali che forniscono il supporto idoneo alla crescita delle cellule. Oggi è possibile effettuare un prelievo di cartilagine in artroscopia in zone di non carico, porre le cellule in cultura e creare un sostituto cartilagineo autologo. E’ però necessario un secondo intervento a distanza di circa 1-2 mesi per effettuare il trapianto del biomateriale e colmare il difetto cartilagineo. In questi casi la riabilitazione dovrà essere molto attenta rispettando la zona di trapianto e le attività sportive potranno essere riprese non prima di 12 mesi.

PROGRAMMA RIABILITATIVO

Quando ci troviamo di fronte ad un danno della cartilagine del ginocchio in zona di carico (condili femorali o piatto tibiale) qualunque sia il trattamento chirurgico effettuato, dovrà essere seguito un periodo più o meno lungo di scarico dell’arto per consentire la guarigione della parte trattata. Il paziente dovrà praticare uno specifico trattamento terapico che inizia precocemente. Il successo dell’intervento sarà in gran parte frutto della collaborazione del paziente e del suo impegno nel dedicarsi assiduamente al programma riabilitativo.

Subito dopo l’intervento inizia la ginnastica passiva mediante l’impiego di un apposito mobilizzatore elettrico posto sul letto (Kinetek). Il grado di movimento ed i tempi di esecuzione vendono decisi dal chirurgo ed annotati sulla cartella clinica. L’arto viene mantenuto elevato con ghiaccio sul ginocchio a permanenza per le prime 48 ore.

Dopo pochi giorni dall’intervento si può iniziare la riabilitazione specifica presso un centro di rieducazione: l’obiettivo della fisioterapia è quello si aumentare progressivamente i gradi di movimento del ginocchio e di recuperare la forza e l’elasticità muscolare.

La fisioterapia inizia con la mobilizazione della rotula, il massaggio quadricipitale ed il recupero della flesso estensione. Talora possono essere utili le elettrostimolazioni del quadricipite.

Gli esercizi che migliorano l’escursione articolare possono essere:

- Passivi: quando è il fisioterapista a muovere manualmente il ginocchio
- Attivi: quando il paziente si impegna a muovere il ginocchio cercando di raggiungere i gradi estremi di flessione ed estensione.


LA GINNASTICA IN ACQUA:

PRIMI 15 GIORNI

Esclusivamente lavoro in scarico

- Tenendosi al bordo della piscina, effettuare con l’arto operato una serie di slanci ad arto teso nelle 4 direzioni. (avanti e indietro, in dentro e in fuori)
- Appoggiando la schiena al bordo, o utilizzando un salvagente che sorregga il corpo, effettuare con l’arto operato la bicicletta con ritmo e ampiezza crescente.
- Utilizzando un salvagente o una tavoletta galleggiante, effettuare delle spinte dell’arto operato verso il fondo della piscina con la tavoletta posta sotto la pianta del piede.
- Tenendosi al bordo della piscina, effettuare dell’arto operato sullacoscia e flessioni dell’anca.

DOPO I PRIMI 15 GIORNI si possono aggiungere anche i seguenti esercizi

- Seduti con il ginocchio operato in immersione (sulla scaletta o su uno sgabello) effettuare estensioni della gamba (facilitate dalla spinta idrostatica) e flessioni (contrastare dalla spinta idrostatica)
- Si possono iniziare i primi esercizi di sensibilizzazione all’appoggio come spostamenti del carico (massimo del 20%) del proprio peso corporeo, in avanti e lateralmente.
- Il ritmo dell’esecuzione dell’esercizio della bicicletta può aumentare.
- Effettuare slanci sul piano frontale e sagittale ad arto teso

DOPO 4 SETTIMANE (Salvo indicazioni differenti del chirurgo)

- Camminare avanti e indietro
- Effettuare mini squat
- Effettuare mini affondi, in avanti e lateralmente
- Elevazioni sugli avampiedi


IN PALESTRA

La cyclette si rivela molto utile per migliorare l’articolarità, deve essere praticata dapprima a sella alta, pedalando sia con la punta sia con il tallone in modo da stimolare gradualmente i flessori del ginocchio ed i gemelli.

Inizia quindi il lavoro di potenziamento muscolare con gli elastici.

Non bisogna dimenticare, durante tutta la durata del programma riabilitativo, gli esercizi di stretching che vanno praticati all’inizio e alla fine di tutte le sedute riabilitative. Questi esercizi servono a migliorare l’elasticità muscolare, devono essere dolci, lenti e prolungati. Bisogna assolutamente evitare carichi di lavoro eccessivi ed esercizi che provochino dolore e tumefazione. Al termine di ogni seduta verrà applicato ghiaccio sul ginocchio. In palestra ci si avvale di appositi macchinari per la riabilitazione del ginocchio: step-machine, leg press, leg curl, leg extention, adduttor machine. Vengono eseguiti schemi di allenamento mirati a migliorare la forza muscolare (con carichi massimali e serie brevi) e la resistenza ( con carichi intermedi e serie lunghe e ripetute).

Se disponibile, si utilizzerà l’attrezzatura ellittica oscillante su cui è posto un piano scorrevole ancorato ad elastici che ne rendono graduabile la resistenza affinché possa muoversi da una estremità all’altra. L’esercizio iniziale prevede che il soggetto appoggi l’arto operato sul carrellino compiendo movimenti di bascula avanti e indietro, mantenendo l’equilibrio con l’arto controlaterale.

Gradualmente, viene introdotta la corsa, dapprima in linea retta e con fasi intervallate di deambulazione per evitare sovraccarichi funzionali quindi saltelli sul posto con corda.

Appena possibile si esegue un test isocinetico che viene effettuato su un apposito macchinario; se tale test risulterà soddisfacente, potrà essere iniziato il vero e proprio allenamento isocinetico. Quando l’arto operato avrà raggiunto l’80% della forza dell’arto contro laterale, si inizia il recupero del gesto atletico specifico, con la ripresa degli allenamenti. Si ricorda che le prime sedute dovranno essere praticate ad alte velocità angolari, per introdurre via via le velocità medie e basse.

L’allenamento isocinetico deve essere sempre preceduto da un adeguato riscaldamento: è consigliabile impostare l’allenamento con contrazioni submassimali a velocità medio-alte, ripetute sino alla comparsa della fatica. Con il progredire della mobilità aumenta anche l’intensità del lavoro isocinetico e si giungerà a contrazioni massimali. In questa fase è utile continuare gli esercizi in catena cinetica chiusa, utilizzando a tale scopo una pressa isocinetica ed una scala ergoelettronica ove il paziente, sorreggendosi con le mani può esercitare gli arti inferiori impegnati in reciproche fasi di spinta ove il carico, la velocità e la durata dell’esercizio vengono impostati dal fisioterapista. In accordo con il preparatore atletico inizia l’allenamento specifico per lo sport, viene inserita la corsa, la bicicletta e quanto altro utile per il recupero della piena forma fisica. Una volta raggiunta una buona condizione generale in accordo con il chirurgo ed il terapista si potrà riprendere lo sport.


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